قد يبدو من غير المحتمل أن تكون الحلق العصبي سبباً في اضطراب الوسواس القهري . ومع ذلك ، ولأول مرة ، يبدو أن الأبحاث الواسعة النطاق التي أطلقتها الدنمارك تدعم هذه العلاقة السببية.
خلفية
البكتيريا مسؤولة عن ما بين 5 و 10 في المئة من التهاب الحلق. العامل البكتيري الأكثر شيوعًا المسؤول عن التهاب الحلق هو المجموعة A العقديات الانحلالية للبيتا (GAS أو "strep").
في عام 1998 ، لاحظ الباحثون في المعهد الوطني للصحة العقلية (NIHM) أن بعض الأطفال يصابون بشكل مفاجئ باضطراب الوسواس القهري ، والعرات اللاإرادية ، وغير ذلك من الأعراض العصبية النفسية بعد إصابتها بـ GAS وأنواع أخرى من البكتيريا والفيروسات. هذه الأعراض هي بداية سريعة ، وذروة في غضون 24 إلى 48 ساعة.
عادة ، يبدأ الوسواس القهري بشكل تدريجي. علاوة على ذلك ، يمكن إخفاء العرض الأولي للوسواس القهري لأشهر من قبل طفل ثانوي للقلق أو الإحراج حول المخاوف والسلوكيات غير المنطقية.
في البداية ، اختارت NIMH تركيز جهودها البحثية الأولية على العلاقة بين عدوى العقديات والتهاب الحلق. توصلوا مع فرضية عمل بعنوان اضطرابات المناعة الذاتية العصبية الذاتية للأطفال المرتبطة بالعدوى بالعقدية أو PANDAS . توضح فرضية PANDAS كيف يمكن أن تتسبب الإصابة بـ GABS في حدوث OCD من خلال عملية المناعة الذاتية.
إن فرضية PANDAS مثيرة للجدل ، ولسنوات عديدة ، كان هناك دعم محدود لها لأن جميع الدراسات التي فحصت العلاقة بين العدوى بالعقديات ، والوسواس القهري ، والعزلات اللاإرادية كانت تشارك فقط في أعداد صغيرة من المشاركين.
ومع ذلك ، في عدد مايو 2017 من JAMA Psychiatry ، قام Orlovska والمؤلفون المساعدون بتفصيل دراسة كبيرة لفحص العلاقة بين GAS - بالإضافة إلى أنواع أخرى من العدوى - والوسواس القهري والاضطراب اللاإرادي .
وقد نظروا في سجلات أكثر من مليون طفل دنماركي يمتد 17 سنة.
تشخيص بانداس
لا يوجد اختبار معملي يشخص PANDAS. بدلا من ذلك ، يستند تشخيص PANDAS على تاريخ مفصل وفحص بدني.
فيما يلي المعايير الخمسة المستخدمة لتشخيص PANDAS:
- وجود اضطراب الوسواس القهري أو اضطراب التشنج اللاإرادي أو كلاهما.
- انفجار في بداية اضطراب الوسواس القهري ، أو التشنجات اللاإرادية ، أو كلاهما يحدثان فجأة ويمكنهما الشمع والتلاشي بعد الإصابة بعدوى العقدية المتسببة. وبالمثل تحدث التفاقم اللاحق مع أعراض درامية.
- بداية بين 3 سنوات و 11 سنة (بداية سن البلوغ). (هذا المعيار تعسفي ، ونادرا ما يمكن تشخيص المراهقين بمرض PANDAS).
- الارتباط مع بداية الأعراض المفاجئة التي تشير إلى أمراض عصبية نفسية أخرى ، بما في ذلك صعوبات التركيز ، والقلق العام ، والتبول في الفراش ، والتهيج ، والانحدار التنموي.
- يجب تأسيس ارتباط زمني مع عدوى العقديات عن طريق زراعة الحنجرة أو اختبارات الدم (أي ، ترقات الأجسام المضادة المعادية للغاز المرتفع).
رقص سيدينهام ، الذي ينتج عنه أيضا حركات لا إرادية سريعة تشبه التشنجات اللاإرادية ، يجب أيضا استبعاده لتشخيص PANDAS. مثل PANDAS ، رقص Sydenham ، وعموما ، والحمى الروماتيزمية لها أسس المناعة الذاتية وتحدث ثانوية للعدوى العقديات.
كيف تحدث PANDAS؟
علم الوراثة والتنمية والحصانة تسهم في تطوير PANDAS:
- أولاً ، يبدو أن بعض الأطفال عرضة لبانداس ، وقد يشارك هؤلاء الأطفال أوجه تشابه وراثي مع أولئك الذين يعانون من حمى الروماتيزم ورقص سيندنهام.
- ثانياً ، PANDAS تطور بطبيعته لأنه يؤثر عادةً على الأطفال الذين لم يعانوا بعد من سن البلوغ ، مع بلوغ سن الرشد 6 أو 7 سنوات.
- ثالثًا ، كما هو الحال مع رقص Syndenham ، يُفترض أن أولئك الذين لديهم PANDAS يطورون أجسامًا مضادة تهاجم الخلايا العصبية في الدماغ.
البكتيريا العقدية هي كائن حيوي وقوي يمكن أن يحاكي المظهر الخلوي لأنسجة الجسم المختلفة لتفادي نظام المناعة في الجسم.
عندما تحاكي GABS ظهور خلايا الدماغ ، يعتقد أن الأجسام المضادة لنسيج الدماغ تتشكل. تنتهي هذه الأجسام المضادة بمهاجمة العقد القاعدية ، وبدلاً من التسبب في رقص Syndenham ، ينتج عن الوسواس القهري ، التشنجات اللاإرادية ، وما إلى ذلك.
PANS التشخيص
ولأنه من الصعب في كثير من الأحيان تحديد علاقة زمنية محددة بين عدوى البكتريا والاضطراب الوسيط القهري (OCD) أو التشنجات اللاإرادية ، في عام 2010 ، وسع الأطباء والباحثون تصنيف PANDAS بحيث يقع تحت مظلة المتلازمة النفسية العصبية عند الأطفال (PANS).
فبدلاً من ربط التشخيص بالعدوى بالعقديات فقط ، يوصف PANS بشكل عام بالظهور المفاجئ للوسواس القهري ، ويمكن أن يكون مصحوبًا بالعدوى غير المكورات العقدية ، أيضًا ، بما في ذلك الأنفلونزا والدريسيلا (جدري الماء). على وجه التحديد ، فيما يلي معايير التشخيص لـ PANS:
- بداية مفاجئة ومثيرة للوسواس القهري
- وجود متزامنة من اثنين من الأعراض النفسية العصبية إضافية مماثلة لتلك التي نشاهدها في PANDAS
- الأعراض التي لا يمكن تفسيرها بشكل أفضل عن طريق اضطراب عصبي أو حركي آخر ، مثل رقص سيدينهام أو الذئبة أو اضطراب توريت
والجدير بالذكر ، من خلال صياغة تشخيص PANS ، فإن هؤلاء الأطباء والباحثين يأملون في تسهيل تشخيص وعلاج الوسواس القهري المفاجئ.
العلاقة بين PANDAS و PANS مشابهة للعلاقة بين الميلانوما والسرطان. وبعبارة أخرى ، تماما مثل سرطان الجلد هو مجموعة فرعية من السرطان ، PANDAS هي مجموعة فرعية من PANS. من ملاحظة ، يستند تشخيص PANS أيضا على تاريخ مفصل والامتحان البدني.
بحث جديد
قام أورلوفسكا وزملاؤه بفحص سجلات المرضى الدنماركيين التي تمتد إلى 17 سنة (1996 إلى 2013) وتمثل 1067.743 طفلًا (أقل من 18 عامًا). هذه الدراسة هي إلى حد بعيد التحليل الأكثر قدرة على فرضية PANDAS حتى الآن ، وتدعم النتائج العناصر الأساسية لهذه الفرضية.
في ما يلي تقسيم أكثر تحديدًا لسجلات المرضى:
- 519،821 فتاة
- 547،922 ولد
- تلقى 638،265 طفل اختبار العقديات
- كان لدى 349،982 اختبارًا عقديًا إيجابيًا واحدًا على الأقل
وجد الباحثون أن الأطفال الذين لديهم نتيجة اختبار إيجابية إيجابية كانوا أكثر عرضة للإصابة باضطرابات عقلية - ولا سيما اضطراب الوسواس القهري والتشابات - مقارنة مع الأطفال دون اختبار بكتري.
وبشكل أكثر تحديداً ، فإن الأطفال الذين لديهم اختبار بكتير إيجابي لديهم خطر أعلى بنسبة 18 في المائة من الإصابة بأي اضطراب عقلي ، بزيادة مخاطر الإصابة بالوسواس القهري بنسبة 51 في المائة ، وارتفاع مخاطر الإصابة باضطرابات العرة بنسبة 35 في المائة.
ووجد الباحثون أيضا أن الأطفال الذين لديهم عدوى غير مستعصية من الحلق (أي اختبار سلبي للمكورات العقدية) كانوا أيضا في خطر متزايد للاضطرابات العقلية والوسواس القهري واضطرابات العرة. ومع ذلك ، كان حجم هذا الخطر أقل من ذلك بالنسبة للعدوى العقديات.
وجد الباحثون أنه ، كما تم تعريفه بواسطة معايير PANDAS ، فإن الأطفال بين سن 3 و 11 لديهم أكبر خطر متزايد من اضطراب الوسواس القهري واضطرابات العرة.
وفقا للباحثين ، فإن نتائج الدراسة تدعم فرضية PANDAS إلى حد ما. فيما يتعلق بالعدوى غير المكورات العقدية ، يكتبون ما يلي:
النتائج التي توصلنا إليها هي أن خطر الاضطرابات النفسية أقل ارتفاعًا قليلًا بعد الإصابة بالتهاب الحلق غير المسبب للمكورات العقدية مقارنة بعد الإصابة بالمكورات العقدية مما يوحي بأن عوامل معدية أخرى قد تكون مرتبطة أيضًا مع تطور اضطراب الوسواس القهري واضطرابات العرة. قد تدعم هذه النتيجة ، بدلاً من ذلك ، المفهوم المقترح حديثًا لحساسية الأطفال على متلازمة الأعراض العصبية النفسية…. تقدم المتلازمة العصبية النفسية التي تحدث عند الأطفال بديلاً لـ PANDAS مع معايير تشخيصية أوسع ؛ يُعتقد في المقام الأول أنه حالة مرضية ولكن دون تقييد للإصابة بالعديد من الأمراض.
PANDAS العلاج والوقاية
كما هو موضح في كتاب فيجين وكرز لأمراض الأطفال :
هذا الاضطراب المقترح [PANDAS] حاليًا فرضية ، ويظل موضوعًا مثيرًا للجدل. يعتقد العديد من الباحثين في هذا الاضطراب ككيان منفصل ويوصي العلاج والوقاية. يجادل آخرون بأنّه مجرد فرضية وأن هناك حاجة إلى المزيد من الأدلة مع دراسات مزدوجة التعمية قبل التوصية بالعلاج والوقاية للأطفال الذين تم تشخيصهم بفيروس PANDAS.
وبعبارة أخرى ، يرى بعض الخبراء PANDAS (و PANS) على أنها تخمين. غير أن آخرين ينظرون إلى PANDAS على أنه تشخيص وسيعالجونه تبعاً لذلك. وتجدر الإشارة إلى أن المعهد الوطني للصحة العقلية (NIMH) يوصي بخيارات علاج معينة لأولئك الذين يعتقد أنهم يعانون من الحالة التالية:
سيستفيد الأطفال الذين يعانون من أعراض الوسواس القهري المرتبطة بـ PANDAS من العلاج السلوكي المعرفي (CBT) و / أو الأدوية المضادة للوسواس. تظهر الدراسات أن أفضل النتائج يتم إنتاجها من توليفة من CBT وأدوية SSRI (مثل fluoxetine ، fluvoxamine ، sertaline أو paroxetine). يبدو أن الأطفال الذين يعانون من PANDAS حساسين على نحو غير عادي للآثار الجانبية لـ SSRI والأدوية الأخرى ، لذا من المهم "البدء ببطء و GO Slow !!" عند استخدام هذه الأدوية.
من خلال البدء بالأطفال على جرعات منخفضة من الأدوية العقلية ، يتم تقليل عدد وشدة الآثار الجانبية السلبية. إذا كان الطفل يعاني من آثار جانبية سلبية أثناء تناول الدواء ، فينبغي تقليل الجرعة على الفور. من الجدير بالملاحظة ، لا ينبغي إيقاف الأدوية العقلية فجأة لأن القيام بذلك قد يكون خطيراً.
ويشدد المركز الوطني للأمراض البولية على أنه في حالة استمرار الإصابة بالبكتيريا ، فإن أفضل علاج لـ PANDAS هو المضادات الحيوية ، بما في ذلك الأموكسيسيلين والبنسلين والأزيثروميسين والسيفالوسبورين. مع وجود ثقافات إيجابية في الحلق ، يجب أن تكون دورة واحدة من المضادات الحيوية كافية. وتشمل التدابير الأخرى استبدال فراشي الأسنان واختبار أفراد العائلة للبكتيريا للحد من خطر إعادة العدوى.
بناء على عدد صغير من تقارير الحالات ، يعالج بعض الأطباء المرضى الذين يظهرون أعراض PANDAS بالمضادات الحيوية حتى عندما تكون الاختبارات العقابية سلبية. هذه الممارسة تتطلب مزيدا من التحقيق.
كما تم استخدام العلاجات المناعية ، بما في ذلك تبادل البلازما (أي ، البلازما) والغلوبولين المناعي الوريدي ، لاستخدامها بشكل فعال لعلاج الأعراض المرتبطة بـ PANDAS.
وقد استخدمت أيضا المنشطات لعلاج PANDAS. ومع ذلك ، فإن نتائج العلاج الستيرويد مختلطة ، مع بعض التقارير فقط عن فائدة وتقارير أخرى من العرات المتدهورة سوءا. علاوة على ذلك ، يجب استخدام الستيرويدات فقط لفترة قصيرة من الزمن لأنها يمكن أن تكون خطيرة عند استخدامها على المدى الطويل. وأخيرا ، يمكن للمرضى الذين يعانون من PANDAS الذين يتلقون الستيرويدات أن يؤثروا في تأثير الارتداد الذي ينتج عنه أعراض PANDAS التي تكون أسوأ بكثير من بدء الستيرويدات. ولهذه الأسباب ، لا ينصح عادة باستخدام الستيرويدات لعلاج الأطفال الذين لديهم PANDAS.
من الملاحظ ، في بعض الأحيان يمكن أن يساعد العلاج القصير مع المنشطات الأطباء على قياس أي المرضى سوف يستجيب للتبادل البلازما والغلوبولين المناعي عن طريق الوريد.
في ملاحظة ذات صلة ، تنطبق إرشادات العلاج السابقة في المقام الأول على PANDAS وليس PANS ، لأن PANS هو تشخيص أحدث بدون أي علاج تم اختباره. ومع ذلك ، إذا بدا أن PANS يتم تشغيله بواسطة عامل معدي ، فإن علاج العدوى قد يخفف من أعراض الوسواس القهري وأعراض عصبية نفسية أخرى. بالإضافة إلى ذلك ، قد تكون العلاجات التي تعمل من أجل PANDAS ، مثل العلاجات المناعية ، بالإضافة إلى الاستراتيجيات الوقائية ، مفيدة أيضًا عند علاج الأعراض المرتبطة بـ PANS.
في تجربتين سريريتين صغيرتين ، أثبتت المعالجة الوقائية بالمضادات الحيوية أو العلاج قبل حدوث عدوى الحلق والأعراض PANDAS فعاليتها في الوقاية من عدوى البكتيريا والحد من تكرار أعراض PANDAS. على وجه التحديد ، تعرض بعض الأطفال الذين عانوا من قبل أعراض PANDAS ذات الصلة عدة أشهر في السنة التفاقم أقل بكثير مرة واحدة أعطيت المضادات الحيوية الوقائية. تم علاج هؤلاء الأطفال إما بنسلين أو أزيثروميسين.
بطريقة مماثلة ، أثبت العلاج بالمضادات الحيوية الاتقائية أنه مفيد مع عقابيات العقديات الأخرى التي لها جذور ذاتية المناعة ، مثل الحمى الروماتيزمية وروثة سيدينهام مما يوفر المزيد من الدعم لهذا التدخل.
> المصادر:
> Cherry، JD، Harrison، GJ، Kaplan، SL، Steinbach، W، Hotez، PJ. كتاب Feigin و Cherry للأمراض المعدية لدى الأطفال . الطبعة السابعة.
> Hayes، CS، et al. إدارة المجموعة ألف بيتا الانحلالي العقديات البلعوم. طبيب العائلة الأمريكية. 2001 15 أبريل ؛ 63 (8): 1557-1565.
> معلومات حول PANDAS. https://www.nimh.nih.gov/labs-at-nimh/research-areas/clinics-and-labs/pdnb/web.shtml. NIMH.
> Orlovska، S، et al. رابطة إصابة الحلق بالعقديات مع الاضطرابات العقلية: اختبار الجوانب الرئيسية لفرضية PANDAS في دراسة على الصعيد الوطني. JAMA Psychiatry. عام 2017.
> Stagi، S، et al. تقييم ظواهر المناعة الذاتية في المرضى الذين يعانون من الاضطرابات العصبية والنفسية الذاتية لدى الأطفال المرتبطة بالعداوى بالعقديات (PANDAS). Autoimmunity Reviews 13 (2014) 1236–1240.
>